ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме и качестве выполненных работ 
	
(наименование и адрес юридического или физического лица, выполнившего работы по замене номерного агрегата транспортного средства)	
В соответствии с сертификатом соответствия1 №		от		, выданного		
	
(наименование организации, выдавшей сертификат)	
произведены следующие работы по замене номерного агрегата транспортного средства
	
		, государственный регистрационный знак		,	
	(марка, модель)				
идентификационный номер (VIN)		, № двигателя		,	
№ шасси (рамы)		, № кузова (коляски)		.	
В транспортном средстве произведены следующие работы:	
Номерной агрегат (кузов, рама - нужное подчеркнуть) с номером ______________________ снят с автомобиля
Номерной агрегат (кузов, рама - нужное подчеркнуть) с номером ______________________ установлен на автомобиль. 
После установки номерного агрегата, проверена герметичность и работа топливной системы, проверена герметичность и работа системы выпуска отработавших газов, проверена герметичность и работа тормозной системы, сцепления, коробки перемены передач, выполнена регулировка света фар. Автомобиль безопасен, годен к дорожному движению.	

1 Реквизиты сертификата не заполняются, если работы выполнены самостоятельно собственником транспортного средства, либо лицом, не имеющим сертификата соответствия.

Характеристики транспортного средства
после замены номерного агрегата 
Габаритные размеры, мм:	
Длина		, ширина		, высота		, база		
Полная масса, кг		, Снаряженная масса, кг		
Тип кузова		
Количество мест для перевозки людей (включая водителя)		
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем):		
Система питания:		
Трансмиссия:		
Сцепление:		
Коробка передач:		
Главная передача:		
Подвеска:		
Рулевой механизм:		
Тормозные системы:		
Шины:		
Дополнительное оборудование кузова		
Прочее		
Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением о возможности замены номерного агрегата		
“		”		20		 г.				
							(подпись)		(фамилия)